FORMULAIRE INSCRIPTION COLLOQUE
"Demain, un Habitat plus sûr"
Civilité *
:
Monsieur
Madame
NOM * :
Prénom * :
Mail * :
Etudiant inscrit à l'IRIAF *
:
non
oui
Etudiant/Doctorant hors IRIAF *
:
non
oui
Je souhaite réserver un stand (200 €)*
la réservation d'un stand comprend l'inscription d'une personne
:
non
oui
Fonction :
Organisation / Institution :
Adresse :
Complément adresse :
Code postal :
Ville :
Pays :
Téléphone :
Paiement * :
En ligne CB (mode à privilégier)
Bon de commande
Chèque
Autre
* Champ obligatoire